如何為植入LVAD的患者測量正確血壓？！

對于植入左心室輔助裝置（LVAD）的患者而言，由于LVAD（尤其是現(xiàn)代主流的連續(xù)血流型）提供了非脈動性或微弱脈動性的血流，傳統(tǒng)的袖帶聽診法（柯氏音法）和自動化 oscillometric 法通常無效或極不準(zhǔn)確。因此，必須采用特殊的方法。

以下是詳細(xì)的操作方法與原理：

核心要點：從測量脈搏壓到平均動脈壓

對于連續(xù)血流LVAD患者，動脈波形幾乎變?yōu)橐粭l直線，沒有明顯的收縮壓和舒張壓峰值。因此，收縮壓和舒張壓的概念已失去意義。臨床關(guān)注的核心指標(biāo)是平均動脈壓（MAP），它直接關(guān)系到器官灌注和關(guān)鍵的并發(fā)癥——出血與血栓形成的風(fēng)險。

目標(biāo)MAP范圍：通常由LVAD團(tuán)隊設(shè)定，一般維持在70-85 mmHg左右，以在保證終末器官灌注的同時，最小化胃腸道出血和腦卒中的風(fēng)險。

一、首選方法：多普勒超聲血壓測量法

這是目前最可靠、最常用的床旁無創(chuàng)方法。

所需設(shè)備：

便攜式連續(xù)波多普勒超聲儀（筆式探頭）。

標(biāo)準(zhǔn)血壓袖帶。

超聲耦合劑。

詳細(xì)操作步驟：

1

患者準(zhǔn)備：患者取仰臥位或半臥位，手臂放松，置于心臟水平。

2

袖帶放置：將血壓袖帶纏繞在患者上臂（首選）或大腿。位置和大小需合適。

3

探測動脈信號：

在袖帶遠(yuǎn)端（通常為肘窩）涂抹耦合劑。

使用多普勒探頭尋找肱動脈（上臂法）或腘動脈/脛后動脈（下肢法）的信號。聽到典型的動脈血流"嗖嗖"聲。

4

充氣與放氣：

將袖帶充氣至壓力明顯高于預(yù)期MAP（通常至120-150 mmHg），此時多普勒信號應(yīng)消失。

極其緩慢地放氣（建議放氣速度 ≤ 2 mmHg/秒）。

5

讀取數(shù)值：

密切監(jiān)聽多普勒聲音。當(dāng)再次聽到第一個清晰的動脈血流音時，此時血壓計上顯示的壓力值即為平均動脈壓（MAP）。

重復(fù)測量2-3次，取平均值，以提高準(zhǔn)確性。

優(yōu)點與缺點：

優(yōu)點

缺點

無創(chuàng)、相對準(zhǔn)確、可重復(fù)、設(shè)備普及

依賴操作者技巧，需要緩慢放氣，肥胖或低心輸出量患者可能難以獲得清晰信號

二、金標(biāo)準(zhǔn)：有創(chuàng)動脈內(nèi)血壓監(jiān)測

在重癥監(jiān)護(hù)室或手術(shù)室中，這是最準(zhǔn)確的監(jiān)測方法。

方法：

將一根導(dǎo)管插入患者的橈動脈、肱動脈或股動脈，直接連接壓力傳感器。

監(jiān)測屏幕上會顯示實時的動脈壓力波形和數(shù)值。

對于LVAD患者波形的解讀：

脈動性微弱：波形振幅很低，近乎直線。

關(guān)鍵讀數(shù)：屏幕上持續(xù)顯示的數(shù)字即為實時平均動脈壓（MAP）。收縮壓和舒張壓的讀數(shù)可能很小、無意義或機(jī)器無法識別。

泵速影響：可以觀察到，當(dāng)LVAD泵速增加時，MAP通常會相應(yīng)升高。

優(yōu)點與缺點：

優(yōu)點

缺點

連續(xù)、實時、極其準(zhǔn)確

有創(chuàng)操作，存在感染、出血、血栓、血管損傷等風(fēng)險，通常僅限于危重或圍手術(shù)期患者

三、其他方法與注意事項 1. LifeSite 閥測量法（特定設(shè)備）

某些老式LVAD系統(tǒng)（如HeartMate XVE）配有特殊的 LifeSite 經(jīng)皮入口。

可以使用一個特殊的"T"型連接管和壓力傳感器直接連接到該入口來測量MAP。這是一種半有創(chuàng)方法，現(xiàn)已較少使用。

2. 傳統(tǒng)袖帶法的局限與潛在使用

自動示波法血壓計：通常不可靠，因為它依賴于檢測脈動，可能顯示錯誤數(shù)值或直接報錯。

手動聽診法：由于柯氏音極弱或消失，幾乎總是失敗。

重要提示：如果患者的自身心臟功能有部分恢復(fù)（如心肌病恢復(fù)期）或LVAD設(shè)置允許產(chǎn)生一定脈動，有時可測得微弱的脈壓。但即便如此，MAP仍是更可靠的指標(biāo)。

3. 無脈動患者的"假性高血壓"讀數(shù)

如果使用傳統(tǒng)方法得到一個"正常"的血壓讀數(shù)，必須用多普勒法進(jìn)行驗證。錯誤的讀數(shù)可能導(dǎo)致危險的臨床決策。

四、臨床注意事項 對于醫(yī)護(hù)人員：

1

明確記錄：在病歷和監(jiān)護(hù)記錄上，應(yīng)明確標(biāo)注"MAP via Doppler: XX mmHg"或"Invasive MAP: XX mmHg"，避免與常規(guī)血壓混淆。

2

定期監(jiān)測：根據(jù)患者狀況，制定規(guī)律的MAP監(jiān)測計劃（如每日數(shù)次）。

3

結(jié)合其他指標(biāo)：MAP需與患者的臨床癥狀（頭暈、乏力）、LVAD參數(shù)（流量、功率、脈動指數(shù)）、實驗室檢查（乳酸、腎功能）及終末器官灌注體征（尿量、皮膚溫度）結(jié)合評估。

4

團(tuán)隊協(xié)作：測量結(jié)果需與LVAD協(xié)調(diào)員、心衰專科醫(yī)生和護(hù)士團(tuán)隊共享。

對于患者及家屬：

教育：必須讓他們理解為什么不能使用家用電子血壓計，以及定期監(jiān)測MAP的重要性。

培訓(xùn)：部分穩(wěn)定的患者家庭可能被培訓(xùn)進(jìn)行家庭多普勒血壓監(jiān)測，并記錄日志，以便遠(yuǎn)程醫(yī)療管理。

緊急情況：告知患者如果出現(xiàn)頭暈、昏厥、視力模糊（提示低MAP/低灌注）或嚴(yán)重頭痛、鼻出血（提示高M(jìn)AP/出血風(fēng)險），應(yīng)立即聯(lián)系LVAD團(tuán)隊。

總結(jié)

為LVAD患者測量血壓，本質(zhì)上是測量平均動脈壓（MAP）。

方法類型

具體方法

特點

首選無創(chuàng)方法

袖帶結(jié)合多普勒超聲法

需技巧與耐心

金標(biāo)準(zhǔn)方法

有創(chuàng)動脈內(nèi)監(jiān)測

用于危重患者

絕對避免

傳統(tǒng)的自動或聽診式血壓計

不可靠

準(zhǔn)確監(jiān)測MAP是平衡LVAD患者器官灌注與出血/血栓風(fēng)險、進(jìn)行精細(xì)化藥物管理（如降壓藥、血管活性藥物）的基石，是其長期生存質(zhì)量的關(guān)鍵保障之一。