從“無證行醫”看行政行為的“特性”和處罰裁量的“個性”

無證行醫作為公共衛生領域的頑疾，不僅威脅公民生命健康權，也挑戰醫療行政管理秩序。近年來，《中華人民共和國醫師法》、《醫療機構管理條例》（2022年修訂）等法律法規的完善，強化了對無證行醫的打擊力度。然而，如何在嚴格執法中兼顧法律適用的精準性，在處罰裁量中體現過罰相當的合理性，仍是亟待解決的難題。本案中，吳某清因未取得醫師資質及醫療機構備案許可開展針灸診療活動，被某市衛生健康委員會處以沒收違法所得、醫療器械并罰款2萬元的行政處罰。其子吳某男以“首違不罰”“法律適用”等為由提起行政訴訟，但兩審法院均駁回訴求。本案所呈現的法律適用的取舍在衛生健康執法領域一直成為備受關注的難題，也集中體現了行政執法中如何理解行政行為的“特性”與處罰裁量的“個性”。本文以司法裁判案件為切入點，結合法律規范與司法實踐，剖析爭議焦點，嘗試為類似案件的處理提供理論支撐與實踐參考。

一、基本案情

2023年6月7日，某市衛健委接舉報線索后，指派四名工作人員持證到吳某清所在A場所進行執法檢查，予以立案。當日，吳某清在詢問筆錄中陳述，其未取得《醫師資格證書》《醫師執業證書》及其他行醫資質，該場所未取得《醫療機構執業許可證》《診所備案憑證》。吳某清還在某市衛健委制作的取證材料、現場筆錄上簽字確認，該取證材料中有“東邦針灸針”和一人坐在沙發上接受針灸的照片，現場筆錄顯示，某市衛健委檢查發現：1．該場所鄧某榮正接受針灸治療；2．客廳茶幾上有若干針灸針；3．吳某清現場無法提供《醫師資格證書》《醫師執業證書》等相關執業資質；4．現場對吳某清、鄧某榮制作詢問筆錄，對吳某清下達衛生監督意見書。某市衛健委工作人員簽字的國家衛生健康監督信息報告系統、醫師執業注冊聯網系統查詢截圖顯示，系統中無吳某清的醫師信息。某市衛健委于2023年6月7日對吳某清作出《衛生監督意見書》，主要內容：2023年6月7日，某市衛健委衛生監督員出示執法證件后，對吳某清進行現場檢查并了解相關情況，依據《中華人民共和國醫師法》第十三條第二款“未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師職業活動”的規定，對吳某清提出責令立即停止中醫診療活動的監督意見。經過合議、法制審核，某市衛健委于2023年7月14日向吳某清送達了《行政處罰事先告知書》，告知擬處罰的內容及2023年7月21日之前其有陳述和申辯以及申請聽證的權利。2023年7月21日，吳某清授權許某惠接受某市衛健委監督檢查，授權包括發表陳述和申辯、參加聽證、簽收執法文書等。吳某清在告知的期限內未提出陳述和申辯，亦未申請聽證。2023年8月15日，某市衛健委作出被訴《行政處罰決定書》，查明吳某清未取得《醫師資格證書》《醫師執業證書》，于2023年6月7日在A場所為患者鄧某榮開展了針灸治療，以上事實有現場筆錄1份、詢問筆錄2份、取證材料1份、國家衛生健康監督信息報告系統無證黑名單查詢結果截圖打印件1份、醫師執業注冊聯網管理系統醫師查詢結果截圖打印件1份、衛生監督意見書1份、某市12345熱線承辦單1份、送達地址確認書1份為證。吳某清的行為違反《中華人民共和國醫師法》第十三條第四款的規定，依據《中華人民共和國醫師法》第五十九條的規定，遵照《某省衛生健康行政處罰裁量基準（2022版）》第二十二條的規定，屬于一般情形（違法情形：非醫師行醫違法所得不足一萬元的。處罰標準：沒收違法所得和藥品、醫療器械，并處違法所得二倍以上四倍以下罰款），決定予以吳某清罰款20000元的行政處罰。某市衛健委于同日向吳某清送達了被訴行政處罰決定書，該行政處罰決定書由吳某清授權的許某惠簽收。2023年8月17日，吳某清自動向某市衛健委繳納罰款20000元。2023年11月24日，吳某清去世。

另查，某市衛健委提交的錄像顯示，某市衛健委的工作人員進入A場所時，有多名人員在室內，其中坐在沙發上的人員與某市衛健委取證材料中在沙發上接受針灸人員的穿著、坐姿和位置均一致，照片中顯示該名人員的左肩及左上臂正在接受針灸。再查，某市衛健委在本案中作為證據提交的《衛生監督意見書》中對吳某清的地址有手動修改，并按有手印，且將適用法條進行了手動更正。吳某清之子吳某男在法定期限內提起行政訴訟，請求法院判決撤銷被訴《行政處罰決定書》，并判令訴訟費由某市衛健委承擔。

二、法律鏈接

《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第九十九條第一款　違反本法規定，未取得醫療機構執業許可證擅自執業的，由縣級以上人民政府衛生健康主管部門責令停止執業活動，沒收違法所得和藥品、醫療器械，并處違法所得五倍以上二十倍以下的罰款，違法所得不足一萬元的，按一萬元計算。

《醫療機構管理條例》（2022年修訂）第四十三條　違反本條例第二十三條規定，未取得《醫療機構執業許可證》擅自執業的，依照《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》的規定予以處罰。

違反本條例第二十三條規定，診所未經備案執業的，由縣級以上人民政府衛生行政部門責令其改正，沒收違法所得，并處3萬元以下罰款；拒不改正的，責令其停止執業活動。

《中華人民共和國中醫藥法》第五十六條第一款　違反本法規定，舉辦中醫診所、炮制中藥飲片、委托配制中藥制劑應當備案而未備案，或者備案時提供虛假材料的，由中醫藥主管部門和藥品監督管理部門按照各自職責分工責令改正，沒收違法所得，并處三萬元以下罰款，向社會公告相關信息；拒不改正的，責令停止執業活動或者責令停止炮制中藥飲片、委托配制中藥制劑活動，其直接責任人員五年內不得從事中醫藥相關活動。

《中醫診所備案管理暫行辦法》第二十條　違反本辦法規定，未經縣級中醫藥主管部門備案擅自執業的，由縣級中醫藥主管部門責令改正，沒收違法所得，并處三萬元以下罰款，向社會公告相關信息；拒不改正的，責令其停止執業活動，其直接責任人員自處罰決定作出之日起五年內不得從事中醫藥相關活動。

《中華人民共和國醫師法》第五十九條　違反本法規定，非醫師行醫的，由縣級以上人民政府衛生健康主管部門責令停止非法執業活動，沒收違法所得和藥品、醫療器械，并處違法所得二倍以上十倍以下的罰款，違法所得不足一萬元的，按一萬元計算。

三、法院裁判摘錄

（一）一審法院

本院認為，關于適用法律是否正確、處罰是否適當的問題。《中華人民共和國醫師法》第十三條第四款規定，未注冊取得醫師執業證書，不得從事醫師執業活動；第五十九條規定，違反本法規定，非醫師行醫的，由縣級以上人民政府衛生健康主管部門責令停止非法執業活動，沒收違法所得和藥品、醫療器械，并處違法所得二倍以上十倍以下的罰款，違法所得不足一萬元的，按一萬元計算。《某省衛生健康行政處罰裁量基準（2022版）》第二十二條規定，非醫師行醫違法所得不足一萬元的違法情形的處罰標準為：沒收違法所得和藥品、醫療器械，并處違法所得二倍以上四倍以下罰款。值得注意的是，上述規定中的“違法所得不足一萬元”包括沒有違法所得。即使如吳某男所述，吳某清并未從中獲利，也應按照一萬元計算違法所得，并處以違法所得二倍以上四倍以下罰款，并非吳某男所理解的無違法所得即無罰款。所以，某市衛健委依據上述規定，決定對吳某清在未取得《醫師資格證書》《醫師執業證書》的情況下開展針灸治療行為予以最低額20000元罰款的行政處罰，適用法律正確、處罰適當。

關于本案是否存在重復行政處罰的問題。《中華人民共和國行政處罰法》第二十八條規定，行政機關實施行政處罰時，應當責令當事人改正或者限期改正違法行為。這里的實施行政處罰時，包括行政處罰的啟動、調查取證、決定等全過程。而改正違法行為的具體形式包括停止違法行為、恢復原狀等。責令當事人改正或者限期改正違法行為不具有懲戒性，不屬于行政處罰。責令當事人改正的行政行為可以獨立作出。

（二）二審法院

本院認為，《醫療機構管理條例》（2022年修訂）第二十三條規定：“任何單位或者個人，未取得《醫療機構執業許可證》或者未經備案，不得開展診療活動。”《醫療機構管理條例實施細則》第八十八條規定，診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。《中華人民共和國醫師法》第十三條規定，國家實行醫師執業注冊制度。取得醫師資格的，可以向所在地縣級以上地方人民政府衛生健康主管部門申請注冊。未注冊取得醫師執業證書，不得從事醫師執業活動。第二十條規定：“醫師個體行醫應當依法辦理審批或者備案手續。執業醫師個體行醫，須經注冊后在醫療衛生機構中執業滿五年；但是，依照本法第十一條第二款規定取得中醫醫師資格的人員，按照考核內容進行執業注冊后，即可在注冊的執業范圍內個體行醫……”根據上述規定，個人從事醫師執業活動需注冊取得醫師執業證書，且任何單位或者個人，未取得《醫療機構執業許可證》或者未經備案，不得開展診療活動，醫師個體行醫應當依法辦理審批或者備案手續。本案中，被上訴人提交的詢問筆錄、現場筆錄等證據可以證實，上訴人在行醫人員及場所均不符合上述規定的情況下開展針灸診療活動，同一行為違反兩種法律規范，一是違反醫師執業許可規定，二是違反醫療機構管理規定，關于具體違反醫療機構許可規定還是診所備案規定，從現有證據看，上訴人不符合舉辦醫療機構的基本條件，既未達到申請醫療機構執業許可的條件，亦未達到申請診所備案的條件，在診所備案制已經通過法律規范條文予以明確的情況下，結合上訴人行醫場所的客觀實際，遵循有利于當事人原則，被上訴人從輕認定上訴人違反診所備案制而非從重認定其違反醫療機構許可制，合法合理。

上訴人涉案行為同時違反兩種法律規范，根據《中華人民共和國行政處罰法》第二十九條“對當事人的同一個違法行為，不得給予兩次以上罰款的行政處罰。同一個違法行為違反多個法律規范應當給予罰款處罰的，按照罰款數額高的規定處罰”的規定，應當按照對其罰款數額高的規定處罰，而“罰款數額高”的比較標準為罰則最高幅度的比較。本案中，根據被上訴人認定的上訴人違法所得數額，依據《醫療機構管理條例》（2022年版）第四十三條第二款“違反本條例第二十三條規定，診所未經備案執業的，由縣級以上人民政府衛生行政部門責令其改正，沒收違法所得，并處3萬元以下罰款；拒不改正的，責令其停止執業活動”的規定，處罰最高限為3萬元。依據《中華人民共和國醫師法》第五十九條“違反本法規定，非醫師行醫的，由縣級以上人民政府衛生健康主管部門責令停止非法執業活動，沒收違法所得和藥品、醫療器械，并處違法所得二倍以上十倍以下的罰款，違法所得不足一萬元的，按一萬元計算”的規定，違法所得不足一萬元按一萬元計算，處罰最高幅度為十萬元。兩種罰則相比，對上訴人非法行醫適用《中華人民共和國醫師法》的罰款最高幅度高于適用《醫療機構管理條例》（2022年版），因此，本案應當適用《中華人民共和國醫師法》的規定進行處罰。被上訴人適用《中華人民共和國醫師法》的規定，結合違法行為的事實、性質、情節以及社會危害程度，參照裁量基準作出被訴行政處罰決定，并無不當。

關于上訴人主張的首違不罰等問題，上訴人提交的案例庫案例均系市場監管管理領域行政處罰案件，與本案醫療衛生管理行政處罰案件不同，被上訴人基于本案案情以及法益保護的特殊性，認為吳某清涉案行為不屬于《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條、第三十三條規定的“應當從輕或者減輕”“不予行政處罰”“可以不予行政處罰”的情形，亦無不當。

四、案例評析

（一）三類醫療機構之間的法律關系

國家推行“證照分離”改革以來，關于醫療機構實行準入的“雙軌制”，即診所和中醫診所實行備案制，其余醫療機構實行執業登記（許可）制。國家層面分別出臺《診所備案管理暫行辦法》、《中醫診所基本標準（2023版）》與較早年出臺的《醫療機構基本標準（試行）》（含后期補充或修訂的個別醫療機構基本標準）形成醫療機構準入的“三足鼎立”之勢。中醫類診所仍被區分為中醫診所和中醫（綜合）診所，從性質上看，前者是指在中醫藥理論指導下，運用中藥和針灸、拔罐、推拿等非藥物療法開展診療服務，以及提供中藥調劑、湯劑煎煮等中藥藥事服務的診所，中醫藥治療率100%，后者是指以提供中醫藥門診診斷和治療為主的診所，中醫藥治療率不低于85%；從診療科目設置上看，前者診療科目限于中醫科、民族醫學科，后者診療科目可以設置中醫科、中西醫結合科、民族醫學科；從人員配置上看，前者至少具有1名符合下列條件之一的執業醫師：具有中醫類別《醫師資格證書》并經注冊后在醫療機構中執業滿5年;具有《中醫(專長)醫師資格證書》，經注冊依法執業。后者則要求個人設置中醫（綜合）診所的，須取得中醫類別執業醫師資格，經注冊后在醫療衛生機構中執業滿五年。單位設置中醫（綜合）診所的，診所主要負責人應當符合上述要求。且診所可聘用具有《中醫（專長）醫師資格證書》，經注冊依法執業的醫師執業；從房屋設置上看，前者的使用面積和建筑布局滿足診療科目醫療需求即可，后者要求建筑面積不少于40平方米，建筑布局應當滿足診療科目醫療需求。總的來看，中醫診所的設置標準要略低于中醫（綜合）診所，前者適用的是《中醫診所備案管理暫行辦法》，后者適用的是《診所備案管理暫行辦法》。從許可類醫療機構和備案類醫療機構的角度看，首先，準入條件不同。前者要求機構具備與診療活動相適應的場所、設備、人員及管理制度，審批程序較為嚴格，原則上應當結合現場審查經公示后作出許可決定。后者則依據《診所備案管理暫行辦法》或《中醫診所備案管理暫行辦法》的要求，僅需提交備案材料即可，材料齊全當場發放備案憑證；其次，監管重心不同。前者側重于事前審查，后者側重事后監管。筆者認為，本案最為值得借鑒的地方為法院重點評述了不同法律之間所側重保護法益的取舍邏輯，即“上訴人不符合舉辦醫療機構的基本條件，既未達到申請醫療機構執業許可的條件，亦未達到申請診所備案的條件，在診所備案制已經通過法律規范條文予以明確的情況下，結合上訴人行醫場所的客觀實際，遵循有利于當事人原則，被上訴人從輕認定上訴人違反診所備案制而非從重認定其違反醫療機構許可制，合法合理。”這是對事實層面的厘清，也是結合行政法基本理念所投射到案件的法理。行政執法人員在執法過程中應避免“先入為主”的誤區，辦案中堅持對案件的全面系統評價方為“正道”。

（二）同一違法行為的判斷邏輯

《行政處罰法》第二十九條確立了“一事不再罰”原則，但如何界定“同一違法行為”？一方面，“同一個違法行為”是指當事人實施了一個違反行政法規范的行為或者說一個違反行政管理秩序的行為，當事人在客觀上僅有一個獨立完整的違法事實，違法行為的實施主體是同一違法行為人；另一方面，從違法性構成要件來看，兩種法律責任均以“行醫（執業）”作為成立要件，即無論吳某清未取得醫療機構執業許可證還是其作為非醫師在違法行為，亦或未經備案執業構成要件上必須滿足“行醫（執業）”這個基本要件。本案中，吳某清的無證行醫行為同時違反《醫師法》、《醫療機構管理條例》、《中醫診所備案管理暫行辦法》的相關規定，法院認定其屬于“同一違法行為”，并依據“擇一重罰”原則選擇適用《醫師法》。筆者認為其裁判邏輯可以理解為：第一，行為同一性的核心標準。考察行為主體（吳某清）、主觀過錯（故意）、行為對象（患者鄧某榮）及侵害法益（醫師執業許可制度與醫療機構管理制度）是否同一。盡管侵害雙重法益，但行為具有單一性（一次針灸診療），故屬“一行為觸犯多法益”；第二，規范競合的處理原則。當多個法律規范對同一行為均有處罰規定時，若處罰種類不同（如沒收違法所得與罰款），可并行適用；若處罰種類相同（如罰款），則需“擇一重罰”。本案中，《醫師法》第五十九條罰款上限更高，故優先適用；第三，“責令改正”與行政處罰的關系。行政機關在執法初期下達的《衛生監督意見書》要求吳某清停止診療活動，屬《行政處罰法》第二十八條規定的“責令改正”，是行政機關的法定職責，獨立于行政處罰，二者性質不同，旨在及時制止違法行為，與后續罰款處罰不構成重復評價。筆者認為，衛生健康行政執法機關在辦案中需嚴格區分行為性質與處罰類型，既要避免重復處罰損害當事人權益，也要防止遺漏評價削弱執法權威。

（三）行政處罰法律適用的考量因素

法律適用需結合個案事實，在裁量基準框架內進行價值權衡。本案中，某市衛健委對吳某清處以2萬元罰款，即《醫師法》第五十九條的最低幅度，其合理性主要體現在以下幾個方面：第一，違法情節的認定。吳某清未收取診療費用，但依據《醫師法》第五十九條，“違法所得不足一萬元的，按一萬元計算”。行政機關未機械認定“無違法所得即無罰款”，而是基于法律擬制進行處罰，體現了對公共衛生法益的優先保護；第二，社會危害性的評估。非法行醫的違法性不僅在于實際損害結果，更在于其對醫療秩序的破壞及潛在風險。法院認為，即便吳某清系首次違法且未造成損害，其行為仍具有社會危害性，不適用《行政處罰法》第三十三條“首違不罰”，對比《醫師法》第五十九條（側重公共衛生秩序）與《行政處罰法》第三十三條（側重個體情節），本案優先保護前者，符合法律適用的一般原則；第三，比例原則的適用。行政機關在裁量時需權衡處罰力度與違法程度。本案中，某市衛健委選擇最低罰款額度，既未突破《某省衛生健康行政處罰裁量基準（2022版）》第二十二條的裁量幅度，也考慮到了當事人無違法所得等個體因素。本案有一個問題需要特殊考量，即偶發的、單一的非營利性互助診療是否可以通過設定豁免條件而予以免罰？法律剛性平衡與個案正義保障如何“兼得”？值得我們深思。

無證行醫案件的查處，是法律剛性約束與個案柔性裁量的角力場。透過本案可見，行政行為的“特性”在于嚴格遵循法定事實與證據規則前提下厘清行政行為屬性，通過事實的“定性”推演依據的“定量”，任何“非全面評價”均可能動搖執法的合法性；處罰裁量的“個性”則體現在法律框架內對違法情節、社會危害、當事人情況的綜合權衡，需通過裁量基準與比例原則實現“過罰相當”。隨著醫療業態的多元化（如互聯網診療、家庭醫生簽約），無證行醫的認定與處罰可能面臨更多挑戰，衛生健康行政部門需進一步細化裁量基準，司法部門則應通過類案指導統一裁判尺度，真正實現在捍衛醫療秩序的同時，守護法律的溫度與公信。