扎實推進轉診會診提質增效

醫管觀察

近期，國務院印發的《國民健康“十五五”規劃》（以下簡稱《規劃》），對完善轉診會診機制作出系統性、戰略性部署，明確提出“以地市為單位全面推進二級及以上醫院轉診會診中心建設，二級及以上醫院門診號源優先向基層醫療衛生機構開放，引導合理就醫”。這不僅為醫療服務提質增效確定了重點，更為醫療機構進一步轉變服務模式、完善資源配置、優化全人群全方位全周期健康服務明確了行動方向。

貫徹落實《規劃》要求，關鍵在于牢固樹立主動服務理念，全方位激活轉診會診服務效能，打通醫療服務上下聯動、內外協同的堵點，持續夯實優質高效整合型醫療衛生服務體系根基，以優質醫療服務守護群眾生命健康。具體而言，要從“守初心、固核心、穩重心”3個維度協同發力、一體推進。

守初心：

堅持為民服務根本導向

人民至上、生命至上，是我國醫療衛生事業一以貫之的理念。轉診會診貫通上下各級醫療機構，直接關系群眾就醫獲得感。唯有把主動服務貫穿全過程，方能找準轉診會診工作出發點和落腳點，堅守住衛生健康工作的初心使命。

轉診會診工作要轉變服務思維，由被動處置向主動服務轉變。一方面，將主動服務貫穿診療服務全過程。針對符合轉診會診指征的患者，主動與患者及其家屬溝通轉診會診原因、接續診療方案；主動對接接收醫療機構，及時同步診療信息，暢通轉診會診渠道；對術后恢復期、康復期下轉患者，主動制定接續診療或康復方案，通過定期聯合查房、遠程會診等方式指導后續治療。同時，建立全程跟蹤隨訪機制，動態掌握患者診療恢復情況，常態化開展康復指導與健康監測，保障轉診會診全流程可追溯、可管控。通過全鏈條主動服務，實現群眾就醫有人對接、診療全程有人跟進、康復階段有人關懷，切實增強群眾就醫獲得感。另一方面，充分發揮醫療機構和臨床醫師的專業技術指導作用。根據臨床診療規范和醫療機構診療情況，制定轉診會診標準和流程，明確服務規則，醫療機構和臨床醫師據此結合患者病情開展專業評估。同時，整合專科團隊、診療設備等優質醫療資源，根據患者病癥類型、病情輕重匹配診療服務，以專業判斷保障轉診會診高效順暢，不斷提升服務質效。

固核心：

健全協同聯動運行機制

體系通則服務暢，機制順則效能優。轉診會診服務的高效運轉，離不開健全完善的制度體系和協同聯動的工作機制。對標《規劃》要求，應以緊密型醫聯體建設為抓手，健全涵蓋組織管理、服務規范、流程管控、考核評價等方面的轉診會診制度體系。

要通過完善制度、整合資源、技術賦能、搭建平臺，持續提升轉診會診服務的規范化、高效化、智能化水平，最大化發揮醫療協同服務效能。明確醫聯體內各級醫療機構在轉診會診中的職責定位、協作模式和工作標準，健全上下聯動工作機制，打通上級醫院與基層醫療衛生機構的雙向轉診通道，明確疑難重癥患者上轉、康復期患者下轉的流程和時限要求，細化各層級醫療衛生機構接診責任，實現“小病在基層、大病到醫院、康復回社區”；完善配套人才、技術、考核等多重支撐保障機制，建立上級醫院專家下沉、遠程會診、駐點幫扶、定期坐診制度，常態化開展基層醫務人員業務培訓、技術指導，補齊基層診療能力短板。同時，依托信息化賦能，搭建區域轉診會診共享平臺，實現信息實時共享，有效提升響應能力，持續提升運行效能，為群眾提供連續、便捷、高效的一體化就醫服務。

穩重心：

優化連續和接續服務供給

《規劃》明確，以優化全方位全周期整合型健康服務體系為主線。因此，需充分發揮轉診會診服務作為連續性和接續性健康服務載體的作用，依托緊密型醫聯體的資源統籌整合優勢，打通醫院、基層醫療衛生機構、康復護理機構協作通道，打破臨床科室、專科之間的學科壁壘，消除診療、康復、隨訪各階段的服務壁壘，推動轉診會診工作實現內涵升級。從聚焦患者急性期的單純疾病診療銜接，拓展延伸至覆蓋預防、診療、康復、養護全階段，推動轉診會診服務從“疾病診療銜接”向“全周期健康保障銜接”轉變。

聚焦重點服務對象，對高血壓、糖尿病等慢性病患者，腫瘤及疑難重癥患者，老年人、孕產婦、兒童青少年等，結合不同人群生理特點、疾病風險、診療康復需求，分類梳理服務清單，制定差異化服務標準。建立覆蓋生命全過程的預防篩查、分級轉診、多學科會診、階段性接續康復、常態化健康隨訪的全鏈條服務模式，將轉診會診服務嵌入全周期健康管理各環節。

以轉診會診服務效能提升為牽引，持續推動醫療服務模式、管理模式、發展模式全方位升級，不斷優化醫療服務資源配置、規范醫療服務流程、提升整體診療水平，持續縮小區域醫療服務水平差距，推動醫療衛生服務更加公平可及、優質高效。通過體系化整合、精細化服務、常態化協同，全面夯實優質高效整合型醫療衛生服務體系建設基礎，持續提升區域醫療衛生服務整體水平，全方位保障人民群眾全周期的健康需求。

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文：國家衛生健康委醫院管理研究所醫療服務與安全研究部研究員 徐笑

編輯：于洋

校對：馬楊

審核：李明炫 徐秉楠