臨床爭論?| 激素是一把雙刃劍，周圍神經阻滯到底要不要加？

『周圍神經阻滯（PNB）』是疼痛科處理慢性疼痛的重要手段之一。關于注射液中是否加入皮質類固醇、何時加、何時不加，不同部位、不同適應癥差異懸殊，臨床決策需要精準的循證依據。

2024年，美國區域麻醉與疼痛醫學學會（ASRA）聯合美國疼痛醫學學會（AAPM）、美國介入疼痛醫師學會（ASIPP）、國際疼痛與脊柱介入學會（IPSIS）和北美脊柱學會（NASS）共同發布了《成人慢性疼痛介入治療中皮質類固醇的使用指南》。本文梳理其中周圍神經阻滯部分的核心推薦，按解剖部位分述如下，供臨床參考。

一、為什么要關注皮質類固醇的添加

周圍神經阻滯的鎮痛效果可能超過局麻藥感覺阻滯的持續時間，提示其治療效應可能源于藥理學阻滯之外的機制。臨床醫生常在神經阻滯中添加『皮質類固醇』，期望利用其抗炎作用及阻斷異位神經放電和傷害性C纖維的能力。

皮質類固醇可抑制炎癥細胞因子的合成與活性，在實驗性神經瘤模型中可抑制異位放電，在動物神經損傷模型中可減輕熱痛覺過敏和機械性觸誘發痛，局部應用甲基潑尼松龍可逆性阻斷大鼠足底神經C纖維傳導。

但皮質類固醇注射也存在明確的不良事件風險，包括血糖升高、骨密度降低和下丘腦-垂體軸抑制。

二、枕大神經阻滯

皮質類固醇的添加效果因頭痛類型而異。

叢集性頭痛—推薦加用激素

雙盲安慰劑對照研究：接受利多卡因聯合倍他米松的患者中85%（11/13）未再發作，而利多卡因單用組10例均未停止發作（p<0.0001）

另一項雙盲RCT：接受3次皮質類固醇注射（間隔48-72小時）的患者72小時內日發作次數降至≤2次的比例顯著優于安慰劑（OR 14.5，95% CI 1.8-116.9，p=0.012）

前瞻性觀察研究：GON阻滯可使叢集性頭痛發作終止5-73天

偏頭痛——不推薦加用

單盲RCT：在轉化型偏頭痛中，曲安奈德聯合LA與LA單用相比無額外獲益（兩組疼痛分別降低3.1分和3.2分，均p<0.01）

雙盲RCT：在偏頭痛短期預防中，甲基潑尼松龍聯合布比卡因與安慰劑相比，中重度頭痛天數減少≥50%的患者比例均為30%（10/30 vs 9/30）

另一項雙盲RCT：曲安奈德聯合利多卡因與利多卡因單用相比，疼痛嚴重程度、頻率和鎮痛藥使用時間均無顯著差異

藥物過度使用性頭痛——不推薦加用

雙盲RCT：甲基潑尼松龍聯合布比卡因組與布比卡因單用組相比，1小時疼痛降低和無頭痛天數均無統計學差異

『聲明與建議：』

（1）在叢集性頭痛中，添加皮質類固醇可改善療效（確定性：中）—推薦加用（等級C）

（2）在偏頭痛和藥物過度使用性頭痛中，LA單用與聯合皮質類固醇療效相似（確定性：中）——避免使用（等級D）

（3）應監測并限制GON阻滯的次數和頻率以避免副作用（等級B）

注意事項：皮下注射曲安奈德可致局部萎縮，顆粒性類固醇可能導致全層軟組織萎縮、脫發和色素沉著，機制為血管收縮和結晶沉積。深層注射風險較低，淺表軟組織應優先選擇非顆粒性皮質類固醇。重復注射存在全身副作用風險—曾有病例報告6次GON阻滯（3個月內總480mg曲安奈德）誘發庫欣綜合征。

三、胸壁阻滯（肋間神經阻滯、椎旁神經阻滯）

理論上加入皮質類固醇可延長LA的短期緩解，但獲益缺乏量化研究。值得關注的是，一例透視引導T7-T9酚類肋間阻滯后發生脊髓損傷，影像顯示T1-L1中央脊髓水腫，雖未發現造影劑血管內攝取，但推測注射中發生了動脈內攝取—這引發了對胸段肋間/椎旁注射顆粒性皮質類固醇的擔憂。

聲明與建議：非顆粒性皮質類固醇優于顆粒性（等級C），以避免罕見的血管攝取導致脊髓損傷

四、腹橫肌平面（TAP）阻滯

有兩項回顧性研究顯示LA聯合皮質類固醇TAP阻滯對慢性腹痛有效（30例和92例，分別80%和82%獲得緩解，平均改善持續84天和108天）。但值得注意的是，在前皮神經卡壓綜合征中，一項單盲RCT顯示加用甲基潑尼松龍并未改善6周和12周結果。

聲明與建議：目前證據不足以就皮質類固醇在慢性疼痛TAP阻滯中的作用提出聲明或建議。

五、髂腹股溝/髂腹下神經阻滯

一篇范圍綜述評估了四項關于慢性疝修補術后疼痛的研究（三項前瞻性病例系列、一項回顧性隊列），均使用LA聯合皮質類固醇（甲基潑尼松龍、曲安奈德、可的伐唑），顯示持續鎮痛獲益（“良好反應”持續51個月、平均1.6個月、21個月）。但無研究比較LA單用，無法評估皮質類固醇的額外獲益。另一項術前注射研究未顯示添加皮質類固醇的獲益。

六、上肢神經阻滯

三個病例系列涉及皮質類固醇聯合LA：

肩胛上神經阻滯：20mg曲安奈德+布比卡因，18例均緩解，肩關節活動度改善；

另一項：40mg曲安奈德+左旋布比卡因，71例中81%、90%、76%、62%分別在72小時、1個月、3個月、6個月緩解；

前臂后皮神經阻滯：15例，LA±類固醇，緩解平均15小時（2-48小時）；

結論是目前無RCT評估LA中添加皮質類固醇的獲益。

七、腕管綜合征（CTS）

皮質類固醇注射用于CTS已有多年歷史。2007年Cochrane評價未顯示1個月后疼痛或功能優于安慰劑。更新的RCT顯示5%葡萄糖溶液在疼痛和神經電生理改善方面優于皮質類固醇。在糖尿病患者中，胰島素注射與皮質類固醇療效相當。

八、下肢神經阻滯

病例報告和病例系列顯示皮質類固醇可安全用于股外側皮神經、臀下神經和股神經PNB，但無研究比較LA聯合類固醇與LA單用。陰部神經阻滯不推薦加激素。目前建議避免使用皮質類固醇，因其不延長LA單用的獲益（等級D）

九、莫頓神經瘤—推薦加激素

2020年系統評價（3項RCT、1項比較性研究、1項前瞻性隊列）顯示，與其他治療（酒精注射、體外沖擊波、辣椒素、冷凍消融、RFA）相比，皮質類固醇注射疼痛評分降低顯著更優，兩項研究聯合使用皮質類固醇+LA，一項顯示聯合優于單用皮質類固醇。

目前建議：使用皮質類固醇聯合LA（等級B）。

十、總覽與臨床實踐要點

十一、核心臨床建議

加激素獲益明確：叢集性頭痛的枕大神經阻滯、莫頓神經瘤注射——推薦聯合使用。

加激素無益或避免：偏頭痛和藥物過度使用性頭痛的枕大神經阻滯、慢性陰部神經阻滯——不建議加用，尤其后者有RCT一級證據。

需區分顆粒性與非顆粒性：肋間/椎旁阻滯推薦非顆粒性皮質類固醇，以避免顆粒性藥物血管攝取致脊髓損傷的罕見但嚴重的風險。

注意全身副作用：皮質類固醇的全身性影響（血糖升高、骨密度降低、腎上腺抑制）應納入風險收益評估，尤其對重復注射患者。

參考文獻

Benzon HT, Elmofy D, Shankar H, et al. Use of corticosteroids for adult chronic pain interventions: sympathetic and peripheral nerve blocks, trigger point injections - guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, the American Society of Interventional Pain Physicians, the International Pain and Spine Intervention Society, and the North American Spine Society. Reg Anesth Pain Med. 2024.