困難氣道清醒插管用藥怎么選？這篇綜述講透所有方案

翻譯 上海市公共衛生臨床中心 麻醉科 俞立奇

概述

綜述目的：本綜述整合了目前關于清醒氣管插管（ATI）藥理學策略的證據，這是一種治療預期困難氣道的基本技術，盡管有指南建議，但該技術仍未得到充分利用。

最新發現： 已經描述了30多種鎮靜方案，但沒有一種方案顯示出明顯的優越性。右美托咪定顯示出最完整的藥理學特征，提供抗焦慮、止涎作用和抑制咳嗽，同時具有最小的呼吸抑制作用。瑞芬太尼和瑞馬唑侖等超短效藥物能夠通過靶控輸注進行精確滴定。聯合用藥可減少個體藥物劑量和相關副作用。 利多卡因仍然是局部用藥的金標準（最大9mg/kg瘦體重），各種給藥途徑在正確應用時顯示出同等療效。新出現的證據支持視頻喉鏡作為擇期病例的柔性支氣管鏡檢查的替代方法。

概括： 成功的ATI取決于充分的氣道表面麻醉、明智的鎮靜以維持自主通氣和操作者的專業知識。任何鎮靜方案都優于無鎮靜方案，但細致的劑量控制和監測至關重要。標準化培訓和機構方案對于優化安全性和利用率仍然至關重要。

關鍵詞

氣道表面麻醉、清醒插管、右美托咪定、困難氣道、瑞馬唑侖

要點

?必須使用局部麻醉劑（利多卡因≤9mg/kg）進行充分的氣道局部麻醉，不能僅通過鎮靜來替代。

?右美托咪定為清醒氣管插管（ATI）鎮靜提供了最完整的藥理學特征，將抗焦慮、止涎作用和抑制咳嗽與最小的呼吸抑制相結合。

?聯合方案（如瑞芬太尼+咪達唑侖；右美托咪定+瑞芬太尼）通過協同機制減少劑量和副作用。

?與推注給藥相比，靶控輸注超短效藥物（瑞芬太尼、瑞馬唑侖）可實現精確滴定并降低過度鎮靜風險。

?盡管有指南建議，ATI的表現仍然不佳；標準化的訓練方案和制度流程對于提高利用率和患者安全至關重要。

引言

氣道管理是涉及麻醉、重癥監護和急診醫學的醫生的核心技能。安全有效的氣道控制對患者的預后和手術成功至關重要，即使在今天，盡管技術不斷發展，越來越多的設備可以使用，但在氣道管理過程中仍有許多事故發生。清醒氣管插管（ATI）是一種特殊的日常操作，涉及使用不同的設備和方法對患者進行插管，有或沒有輕度和滴定鎮靜，以在整個過程中保持患者的自主呼吸。ATI是預期嚴重困難氣道管理的黃金標準，特別是在預期通氣困難的情況下。在ATI期間，使用不同藥物進行鎮靜起著重要作用：當充分使用和滴定時，它可以提高患者的依從性和耐受性，減少不適和焦慮，同時保持自主呼吸并使患者保持合作。

本綜述旨在討論ATI的適應癥和ATI的組成部分，包括設備、技術和非技術技能，重點討論用于氣道表面麻醉、分泌物控制和患者鎮靜的藥物和技術。

氣道指南中清醒氣管插管的作用和適應癥

ATI是一種長期運用的操作，1967年首次使用支氣管鏡實施ATI。世界各地的任何氣道指南都表明，ATI是插管預期困難氣道的金標準，或是在插管失敗的情況下，作為患者喚醒后的搶救性技術。最近的指南強調了ATI的作用，困難氣道協會于2020年發布了一份專門的指南。在2019年冠狀病毒病大流行期間，由于霧化的風險，不鼓勵使用ATI，但它仍然是治療困難氣道的主要技術。更新的指南指出，當遇到預期的困難插管和通氣/氧合時，ATI應作為主要的氣道技術；因此，患者的氧氣供應是由患者的自主呼吸提供的。頜面部創傷、頸部創傷、頭頸部手術仍然是ATI適應癥的主要領域。最近，需要快速序貫誘導插管的飽胃和生理上困難的氣道（如虛弱的重癥監護患者）也被視為ATI的適應癥。支氣管鏡檢查也是確認清醒或鎮靜患者插管成功的推薦工具之一。

文獻數據表明，ATI可能仍然使用不足。過去，柔性支氣管鏡的有限可用性可能是ATI使用不足的原因。由于目前有許多一次性和可重復使用的設備，ATI仍然使用不足，可能是因為人們認為缺乏培訓和專業知識，因為它被認為是一種困難的操作，以及由于患者潛在的不適和副作用而產生的某種不情愿。與標準喉鏡相比，電子喉鏡的推廣增加了首次插管的成功率，這也可能有助于減少ATI在預測的困難氣道病例中的使用。ATI使用不足可能對氣道高危患者構成潛在危險，文獻中的初步數據表明，基于預測性人工智能的模型可能會產生更多患者定制的選擇，包括優化ATI適應癥。

清醒氣管插管的組成部分

ATI的實施基于三大支柱：

1.ATI使用的設備

2.實施ATI的能力和專業知識

3.ATI過程中藥物的使用

幾乎任何設備都可以在需要時用于實施ATI。喉鏡插管可以在專門的氣道表面麻醉下進行，最近的研究表明，鑒于其相似的成功率以及患者和醫生的高度評價，視頻喉鏡可常規用于ATI。ATI也可以使用剛性或柔性支氣管鏡、聲門上氣道、逆行插管、環甲膜切開術或氣管造口術，甚至體外膜肺氧合（ECMO）時進行，前提是在氣道穩定之前保持自主呼吸。

ATI需要特定的能力，但幾乎沒有明確的學習曲線：專家認為，使用柔性支氣管鏡培養足夠的能力需要50-100次嘗試。ATI的使用不足也導致人們認為，人為因素和非技術技能會干預執行ATI的決定和實施本身，因此不僅出于倫理和流行病學原因，還會使培訓變得困難。用于ATI的藥物包括止涎藥（減少因唾液分泌導致ATI期間視野不佳）、用于氣道局部麻醉和神經阻滯的局部麻醉劑以及用于提供手術鎮靜用的鎮靜劑。

止涎藥

能夠減少唾液和分泌物的藥物對ATI非常有用和重要：一方面，它們通過防止霧化和鏡片變臟來防止視野受影響，另一方面，它避免了分泌物稀釋局部麻醉劑，提高了表面麻醉的效果。常用藥物包括阿托品、東莨菪堿和格隆溴銨。在插管前一小時，可以肌肉注射格隆溴銨至4 u/kg（插管前立即靜脈注射2 ug/kg）。它也可以在ATI前靜脈注射，但會增加心動過速的發生率。阿托品可以靜脈注射0.4至0.6毫克，東莨菪堿的劑量相似。任何用于減少分泌物的抗毒蕈堿藥物都會引起心動過速和隨之而來的焦慮，從而影響ATI的實施。一些研究表明，沒有觀察到支氣管擴張劑作用，阿托品的唯一好處是由于分泌物稀釋較少，所需的局部麻醉劑劑量較低，但卻付出了心動過速和血流動力學反應的代價。最近有報道稱，在手術前預處理時，阿托品與羥嗪等抗組胺藥聯合使用，具有更好的止涎作用和更高的舒適度。

局部麻醉劑和氣道表面麻醉

在支氣管鏡檢查和插管期間，必須進行充分的氣道表面麻醉，這與所采用的鎮靜方案無關。氣管鏡鏡和導管的通過可能會產生不適和疼痛，因此任何支氣管鏡插管的成功都取決于充分的麻醉劑表面麻醉。為此目的使用了不同的藥物，利多卡因是使用最廣泛的藥物。市場上有不同濃度的藥物，一些制劑可能包括血管收縮劑，如麻黃堿或腎上腺素。出于這些原因，建議提前計算可以給藥的最大劑量，并在不同的注射器中制備，以分配到手術的不同區域/階段。利多卡因的最大劑量為9mg/kg，根據瘦體重計算，與給藥途徑/裝置無關；不應超過這樣的劑量（例如，在嚴重肝病或炎癥氣道的情況下表面麻醉時），以避免神經和全身毒性。臨床實踐中的局部麻醉劑量通常低于最大劑量，給藥劑量與醫生的支氣管鏡檢查技能呈反比。一些研究表明，較低濃度的利多卡因與較高濃度的利多卡因同樣有效；然而，當使用更高濃度時，麻醉藥物起效可能更快，從而可以更早地開始手術。

氣道表面麻醉可以使用不同的設備（氣霧劑、霧化設備、隨用噴霧、靜脈插管、改良的經口氣道）和路線（鼻腔、口腔、經氣管、氣道阻塞）進行。不同濃度溶液的可用性要求對最大劑量進行雙重檢查：例如，1 ml 1%利多卡因為10 mg活性成分，而1次10%利多卡因噴霧為10 mg有效成分，或者4%利多卡因每ml含有40 mg利多卡因。含有利多卡因的潤滑凝膠可能有助于手術，但利多卡因的最大劑量需要考慮在內。正確實施的局部治療應充分覆蓋支氣管鏡和插管通道沿線的所有表面，以對應不同的顱神經（圖1）。

圖1 ：與清醒氣管插管相關的三叉神經、舌咽神經和迷走神經的解剖分布。

添加血管收縮劑（可卡因除外）可以減少出血，改善手術過程中的視野，并促進插管通過，特別是通過鼻子。0.05%羥甲唑啉或0.25-1%苯腎上腺素經鼻可用于此目的。局部麻醉全身毒性（LAST）的設備、方案和藥物應始終準備就緒。

清醒氣管插管的鎮靜方案

鎮靜是ATI的基石要素，可以控制焦慮和不適、失憶以及患者的依從性和合作性。然而，它絕不能替代或彌補氣道表面麻醉的不足。應始終充分監測鎮靜，以避免過度鎮靜、氣道塌陷和自主呼吸喪失的風險，這些事件會危及任何ATI的益處。專家建議由與執行ATI的操作者不同的第二位操作者提供鎮靜。除了嚴重和危及生命的副作用外，過量用藥還會使急性呼吸暫停在技術上變得更加困難，特別是因為強效藥物的類型和劑量依賴性氣道塌陷，尤其是在肥胖或睡眠呼吸暫停患者中。在手術過程中使用高流量經鼻給氧可以部分抵消氣道塌陷，具有氣道支撐和患者預氧合的雙重作用。

在明確描述操作過程后，證據支持告知患者的重要性。在患者更好的配合下，對ATI的依從性將得到提高。坐姿，插管醫生站在患者面前，可以讓患者在手術過程中進行眼神交流，為下一步做好準備，從而增加舒適度和合作度。理想的鎮靜劑應能提供健忘、消除回憶、鎮靜和抗焦慮、抑制咳嗽和嘔吐反射，并在心血管功能和呼吸抑制/氣道塌陷方面具有安全性。為了實現這些目標，鑒于缺乏這樣一種理想的藥物，不同的藥物與不同的鎮靜方案應結合使用。表1列出了可用于ATI的不同藥物，這些藥物具有不同的療效，并以不同的組合在臨床上使用。

表1 ： 清醒氣管插管過程中常用的鎮靜藥物

芬太尼

具有鎮靜和鎮痛作用的合成阿片類藥物；它產生劑量依賴性的呼吸抑制和鎮靜作用。它可以作為0.5-1 ug/kg推注給藥，隨后以0.5 ug/kg的劑量滴定以達到效果。

阿芬太尼

具有鎮靜和鎮痛作用的合成阿片類藥物；它產生劑量依賴性的呼吸抑制和鎮靜作用。它可以作為5 ug/kg的推注給藥，然后根據需要給予1-3 ug/kg的劑量。它的用途非常有限，就像嗎啡一樣，兩者都被具有更好藥理學特征的更現代的藥物所取代。

舒芬太尼

舒芬太尼已被用于支氣管鏡檢查和ATI期間的鎮靜。0.1 ug/kg的劑量被認為是安全的，但研究報告稱，由于血流動力學反應（高血壓、心動過速），單獨使用舒芬太尼時劑量更高（0.2-0.8ug/kg）。最近的研究強調了藥物依賴性呼吸抑制的類似風險，當該藥物用作唯一鎮靜劑時，需要特別注意。

瑞芬太尼

超短效合成阿片類藥物，基于血漿酯酶的代謝決定劑量依賴性快速消退，無殘留效應。作為阿片受體激動劑，瑞芬太尼具有強大的鎮痛、鎮咳和鎮靜作用，它可以單獨使用或與鎮靜劑聯合使用，通常是苯二氮卓類藥物，因為它在健忘和回憶方面效果不佳。瑞芬太尼可產生劑量依賴性呼吸抑制、低通氣、胸壁僵硬、心動過緩和低血壓，使用滴定至1-2-3-5ng/ml劑量的靶控輸注（TCI）似乎可以減少這些癥狀。

咪達唑侖

短效苯二氮卓類藥物，無鎮痛作用，以重復推注給藥（0.5-1 mg，不超過0.05 mg/kg）。它提供了最佳的抗焦慮、鎮靜和遺忘，沒有潛在的副作用，氟馬西尼是其特效拮抗劑。

瑞馬唑侖

超短效苯二氮卓類藥物，無鎮痛作用，基于酯酶的代謝使其表現出與劑量無關的時量相關半衰期，用于操作中鎮靜，最近也用于ATI。瑞馬唑侖以高達0.35 mg/kg的劑量安全給藥，對呼吸或心血管沒有明顯影響，有報道稱其用于實施ATI。研究表明，與瑞芬太尼聯合使用的瑞馬唑侖優于瑞芬太尼聯合右美托咪定，并且其使用報告數量正在增長，無論是單次給藥（1分鐘內0.15 mg/kg）還是連續輸注，劑量高達0.5-0.75 mg/kg/h，均無氣道阻塞或呼吸暫停。

右美托咪定

與可樂定一樣，右美托咪定是一種α-2腎上腺素受體選擇性激動劑，顯示出有趣的特性（抗焦慮、鎮靜、遺忘、止涎、鎮咳和鎮痛作用），使其適用于ATI鎮靜。呼吸系統的影響很小，但對心血管功能的影響可能很大，包括高血壓和心動過緩。右美托咪定常以0.5-0.7/1ug/kg的劑量在5-10分鐘內給藥，然后維持輸注（0.3-0.6/0.7 ug/kg/h）。有證據表明，右美托咪定與丙泊酚相比具有更好的安全性和相似的效果，2014年的一項Cochrane綜述表明其在ATI中的使用安全有效。最近的研究表明，右美托咪定和瑞芬太尼都是治療ATI的安全有效的藥物，而右美托咪定的使用可以減少低氧血癥和內窺鏡檢查的可回溯記憶。

揮發性麻醉藥

七氟烷是一種吸入麻醉劑，也被用作ATI的鎮靜劑，因為它具有鎮靜和鎮痛的特性，還具有一定的支氣管擴張作用。通常通過啟動2%的汽化來給藥，然后逐漸增加劑量，直至達到足夠的鎮靜效果，同時保持自主呼吸。

丙泊酚

丙泊酚是一種脂溶性烷基酚，可以單次/重復推注或TCI輸注，提供劑量依賴性的氣道塌陷、低通氣和呼吸抑制，劑量高于3 ug/ml的效應部位濃度被認為是高風險的。當用作單一藥物時，由于缺乏鎮咳或鎮痛作用，呈現出劑量增加的趨勢，并發癥更為常見；與苯二氮卓類或阿片類藥物的聯合使用可能會減少劑量，從而減少副作用（例如丙泊酚1 ug/ml效應部位+瑞芬太尼1-2ng/ml效應部位濃度）。環泊酚是一種最近的鎮靜劑，也已被探索，特別是與舒芬太尼聯合使用，并取得了良好的效果。

氯胺酮

盡管氯胺酮具有眾所周知的唾液誘導作用，但有報道稱，在易激惹或不合作的患者中使用氯胺酮。焦慮或分離的可能性導致通常與阿托品和咪達唑侖聯合用藥，滴定至有效。據報道，氯胺酮的咳嗽發生率更高，因此對ATI的使用非常不切實際。其對映體艾司氯胺酮已被證明具有鎮靜和鎮痛作用，對自主呼吸和血流動力學沒有影響；最近的研究表明，與舒芬太尼+丙泊酚相比，艾司氯胺酮+丙泊酚的副作用更少，鎮靜下操作的成功率相似。

其他藥物

報告和敘事病例表明，針灸是一種減少嘔吐反射的策略，催眠也有類似的效果。支持這些技術的證據完全缺失。其他常見藥物包括抗組胺藥、氟哌利多、奧氮平或其他不同劑量范圍的抗精神病藥物。最近對ATI期間鎮靜策略的兩項系統綜述顯示了有趣的結果。文獻中描述了30多種鎮靜方案，沒有證據表明某一種方案優于其他方案，但有明確證據表明，就成功實施ATI而言，任何鎮靜方案都比沒有鎮靜方案好，對醫生和患者來說都是如此。

右美托咪定似乎是最完整、最有效的單一藥物，瑞芬太尼具有更好的鎮咳和消除嘔吐的作用，咪達唑侖具有更好的遺忘/無回憶作用，對瑞馬唑侖有很好的預期，揮發性麻醉藥、丙泊酚和瑞芬太尼（特別是在不應用TCI方案的情況下）在特殊場景下的應用具有更高的低通氣、呼吸暫停和低氧飽和飽和風險（表2）。

表2 ：用于 清醒氣管插管的鎮靜劑的藥理學比較

結論

文獻中關于ATI圍手術期并發癥的報道各不相同，從5%到18%或31%不等，客觀和醫生自我報告之間存在差異。并發癥包括多次嘗試、過度睡眠、飽和度降低、通氣不足、ATI失敗以及缺乏合作，患者在大多數報告中感到不適。充分、謹慎和成功的表面麻醉有助于降低失敗率、患者不適和鎮靜劑的劑量，這也取決于醫生的技能和經驗。無論給藥途徑和設備如何，計算最大劑量對于預防麻醉神經并發癥和LAST仍然至關重要。減少并發癥和不適的最重要手段仍然是鎮靜。鎮靜必須謹慎、充分和有監測；否則，它可能會成為ATI失敗和患者并發癥的主要原因，包括氣道丟失時的死亡和腦損傷。儀器監測、鎮靜的人體工程學，包括操作者在患者周圍的位置、角色分配（插管醫生與鎮靜醫生不同分工）和給藥模式（TCI比重復給藥更好，只要適用）可能比選擇的單一藥物和鎮靜方案更重要。藥物的聯合使用提供了更好的結果，因為協同作用允許單次劑量減少，副作用和并發癥的發生率較低。

最后但也是非常重要的一點是，ATI最重要的問題仍然是培養足夠的能力和適應癥意識，并在氣道團隊合作的背景下進行充分的規劃和溝通。謹慎優先于成功，而充分準備與專業能力始終是提高成功率、確保患者安全的最佳非藥物要素

原文地址：DOI:10.1097/ACO.0000000000001670.

出處：金水麻談公眾號