藥師巧用藥丨一文get腎功能不全者抗凝藥物的劑量調整

編者按：在臨床實踐中，常常會遇到血栓合并腎功能不全的患者，對于這類患者，究竟該如何選擇和使用抗凝藥物呢？本文將對口服抗凝藥物和靜脈抗凝藥物進行梳理盤點，以供臨床參考選用。

PART.01

腎功能不全患者“口服抗凝藥”的推薦

口服抗凝藥分維生素K拮抗劑（主要是華法林）和直接口服抗凝藥（DOAC）兩大類。華法林幾乎完全通過代謝消除，很少以原型通過腎臟排泄，故無需根據CCr調整劑量，但需要嚴密監測INR[1]。

腎臟是直接口服抗凝藥（DOACs：達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）清除的重要途徑，腎功能不全會影響DOACs的代謝，應根據不同疾病和不同的腎功能損害程度決定是否使用DOACs并選擇適宜的劑量[1]。具體整理如表1：

表1. 不同程度腎功能不全者直接口服抗凝藥物的劑量推薦

注：CrCl為內生肌酐清除率。CrCl 60-89 mL/min（輕度腎功能不全）；CrCl 30-59 mL/min（中度腎功能不全患）；CrCl 15-29 mL/min（重度腎功能不全患者）；CrCl<15 mL/min（終末期腎病或透析患者）。

PART.02

腎功能不全患者“肝素類”的推薦

肝素類常見有普通肝素、低分子肝素和肝素衍生物（代表磺達肝癸鈉）。普通肝素主要在網狀內皮系統代謝后經腎臟排泄，僅少量以原型經腎排泄，故無需根據CCr調整劑量，但腎功能不全會影響抗凝效果，需要密切監測APTT[2-4]。

肝素衍生物磺達肝癸鈉64%—77%以原形通過腎臟排泄，在CCr≥50mL/min時無需調整劑量。在CCr20-50mL/min時磺達肝癸鈉減量至1.5mg，qd，當CCr＜20mL/min時，磺達肝癸鈉為禁忌。

低分子肝素是由普通肝素經酶解或化學降解的方法制得的短鏈制劑，平均分子量范圍3000-8000Da（道爾頓），不同的低分子肝素在分子結構、分子量、抗Xa活性、適應證等存在差異。如貝米肝素僅限于血栓預防，低分子肝素鈣可用于預防和治療，但治療僅限于深靜脈血栓形成者[2-4]。具體動力學參數見表2。

低分子肝素是治療和預防血栓的常用的非口服抗凝藥，它是一類藥品的統稱，即分子量低的肝素，因大部分低分子肝素經腎臟排泄，故需要根據不同程度的腎功能不全調整劑量[2-4]。具體見表3。

表2 不同低分子肝素的動力學參數比較

備注：VTE：靜脈血栓栓塞癥；DVT：深靜脈血栓形成；PTE：肺血栓栓塞；ACS：急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；UA：不穩定性心絞痛。

表3. 不同程度腎功能不全者肝素類藥物的劑量推薦

注：a：使用磺達肝癸鈉的患者，CrCl為20-＜50ml/min時，建議調整劑量為1.5mg，每日1次。b：CrCl＜20ml/min的患者不建議使用磺達肝癸鈉。

綜上，嚴重腎功能不全（Ccr<30 mL/min）的患者使用普通肝素（UFH）或達肝素防治VTE 優于其他低分子肝素（LMWH），并根據抗Xa 水平調整劑量。目前缺乏針對患者腎功能受損時圍手術期 VTE 防治抗凝藥物劑量調整的相關研究，推薦參照藥品說明書，根據肌酐清除率調整抗凝藥物劑量。低分子肝素的使用時間不應超過 10 天，包括用抗 VitK 制劑平衡的時間，除非禁忌，口服抗凝藥物應盡早使用[3]。

參考文獻：（可上下滑動查看）

[1]《口服抗凝藥物治療管理路徑專家共識》編寫組. 口服抗凝藥物治療管理路徑專家共識. 臨床藥物治療雜志, 2024, 22(9): 1-23.

[2]中國藥師協會精準藥學工作委員會,《低分子肝素臨床應用中國專家共識》編委會.低分子肝素臨床應用中國專家共識[J]. 中國現代應用藥學, 2026, 43(4): 7-24.

[3]王寶彥, 周琳, 陳艷, 等. 圍手術期靜脈血栓栓塞癥防治策略與藥學監護專家共識. 醫藥導報, 1-41 [2025-09-23].?

[4]中國藥典臨床用藥須知.2020版.

作者：柯英四川綿陽四0四醫院（綿陽市第一人民醫院）

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