診斷方式和合同要求不符，這個重疾險能賠嗎？

兩歲男童患罕見病申請理賠被拒

2歲的小浩口齒清晰，表達流暢，但是走路外八字，上樓梯需要大人拽著兩步一臺階，上廁所需要輔助，平衡及協(xié)調(diào)能力差……家長帶著小浩去醫(yī)院，通過基因檢測，被診斷為杜氏肌營養(yǎng)不良癥。

杜氏肌營養(yǎng)不良癥屬于肌營養(yǎng)不良癥中最嚴重的一種進行性疾病，康復(fù)只能延緩疾病進展，但是無法治愈。

小浩的父母大學(xué)畢業(yè)后留在北京工作，成家立業(yè)后有了寶貝兒子，怎么也沒想到小浩會患上罕見病。小浩的媽媽不愿意相信這樣的事實，先后跑了北京三家大醫(yī)院，醫(yī)生給出的診斷是一致的，想救兒子就要面對高昂的醫(yī)療費。

小浩的媽媽回家翻出了兒子幾個月大時投保的重大疾病保險保單，向保險公司申請理賠。保險公司認為小浩未達到保險合同約定的賠付標(biāo)準(zhǔn)，不予賠付。小浩將保險公司訴至北京市通州區(qū)人民法院，要求賠償100萬元。

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一審法院：按照合同約定承擔(dān)保險責(zé)任

小浩投保的保險合同約定，判定患有嚴重肌營養(yǎng)不良癥需同時具備以下三個條件：一是肌電圖顯示典型肌營養(yǎng)不良癥的陽性改變；二是肌肉活檢的病理學(xué)診斷符合肌營養(yǎng)不良癥的肌肉細胞變性壞死等陽性改變；三是已導(dǎo)致被保險人持續(xù)超過三個月無法獨立完成六項基本日常生活中的三項或三項以上。

庭審中，保險公司代理人認為，應(yīng)提供小浩的肌電圖以及肌肉活檢結(jié)果。通州區(qū)法院認為，保險條款中約定的肌電圖和肌肉活檢的目的均在于通過醫(yī)學(xué)檢查以確定被保險人存在相應(yīng)病理改變，但因小浩年齡尚小，小浩遵醫(yī)囑選擇對其自身傷害較小、準(zhǔn)確性更高的檢測手段，既順應(yīng)醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢，也符合一般社會人的通常行為習(xí)慣，亦有利于最大程度降低對被保險人身心發(fā)展的負面影響，保險公司不能據(jù)此加重被保險人的責(zé)任，亦不能以該檢測手段與合同約定不符為由拒絕支付保險金。小浩的基因檢測結(jié)果以及多家醫(yī)院的門診病歷，能夠確診小浩所患疾病為杜氏肌營養(yǎng)不良癥，而該病癥亦屬于保險合同當(dāng)中約定的重大疾病和少兒罕見疾病。

保險公司認為，小浩需要舉證證明無法獨立完成六項基本日常生活中的二項或三項甚至更多。通州區(qū)法院認為，醫(yī)院病歷顯示，小浩穿衣、如廁和洗澡均需輔助，已經(jīng)盡到了初步舉證義務(wù)。

結(jié)合案件證據(jù)，通州區(qū)法院認定某保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定承擔(dān)相應(yīng)保險責(zé)任，依法判決保險公司向小浩支付保險金100萬元，并免去后期保險費。

保險公司不服一審判決，上訴至北京金融法院，要求撤銷一審法院判決，駁回小浩的訴訟請求，不支付100萬元保險金。

二審法院：合同履行應(yīng)依現(xiàn)行最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)

北京金融法院公開開庭審理此案，爭議焦點聚焦于診斷方式條款的效力及適用問題，即保險公司以小浩未提交保險單中載明的診斷證明材料為由不予理賠是否合理。

為了進一步了解杜氏肌營養(yǎng)不良癥診療發(fā)展情況，承辦法官舒翔在充分研判案情的基礎(chǔ)上，走訪北京協(xié)和醫(yī)院相關(guān)專家，征詢罕見病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療技術(shù)適用等專業(yè)意見。專家結(jié)合國內(nèi)外最新診療指南與權(quán)威醫(yī)學(xué)研究資料表示，基因檢測已成為當(dāng)前杜氏肌營養(yǎng)不良癥診斷的主流“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，相較于傳統(tǒng)有創(chuàng)肌肉活檢，基因檢測具有準(zhǔn)確率更高、無需侵入性操作、創(chuàng)傷風(fēng)險小等優(yōu)勢，更契合低齡罕見病患兒的臨床診療實際需求。

經(jīng)審理，北京金融法院認為，保險條款中約定的肌電圖和肌肉活檢的目的，均在于通過醫(yī)學(xué)檢查以確定被保險人是否存在相應(yīng)病理改變，但一方面，基因檢測標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性足以確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。基因檢測標(biāo)準(zhǔn)是目前關(guān)于杜氏肌營養(yǎng)不良癥診斷的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，通過直接檢測DMD基因是否存在缺失、重復(fù)或點突變，可實現(xiàn)極高的確診準(zhǔn)確率，且檢測過程僅需采血，無需侵入性操作。而合同約定的肌電圖檢查僅能反映肌肉神經(jīng)功能異常，無法明確病因，肌肉活檢雖可通過病理切片觀察肌肉細胞病變，但屬于有創(chuàng)檢查，且診斷準(zhǔn)確率受樣本采集、病理分析技術(shù)等因素影響，低于基因檢測。另一方面，小浩發(fā)病時年僅2歲，作為幼兒，其對有創(chuàng)檢查的耐受度低于成年人。其監(jiān)護人遵醫(yī)囑選擇對其傷害更小、準(zhǔn)確性更高的新型醫(yī)療技術(shù)的檢測手段，符合人之常情。

綜合案件整體情況，北京金融法院認定小浩的病癥屬于保險合同當(dāng)中約定的重大疾病和少兒罕見疾病，屬于合同約定的保障范圍。一審法院綜合本案實際案情以及醫(yī)療檢測手段的特點，認定小浩符合保險合同約定的理賠條件，具有合理性，據(jù)此，北京金融法院依法判決駁回上訴，維持原判。

（文中當(dāng)事人為化名）

【案后余思】

平衡保險合同的契約性與醫(yī)療實踐的發(fā)展性

舒翔

未成年人權(quán)益保護始終是人民法院審判工作的重要關(guān)切。這起案件涉及罕見病患兒的重疾理賠。它關(guān)系到一個患病兒童家庭的實際經(jīng)濟困難，更觸及了目前重疾險領(lǐng)域的一些比較突出的問題。

重大疾病保險作為商業(yè)健康保險的重要類型，其核心作用在于，當(dāng)被保險人確診合同約定的重大疾病時，保險公司通過一次性給付保險金的方式，幫助被保險人彌補因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用、收入中斷等經(jīng)濟損失，為疾病治療和康復(fù)提供堅實的經(jīng)濟保障，這是保險合同雙方當(dāng)事人的核心合意。

結(jié)合司法實踐來看，“被保險人所患疾病是否符合保險合同約定的‘重大疾病’認定標(biāo)準(zhǔn)”認識不一，是實踐中爭議非常集中的問題。在此需要明確，該類爭議的評判并非單一依據(jù)合同條款，而是需結(jié)合我國相關(guān)法律規(guī)定、保險合同具體約定以及當(dāng)前醫(yī)療實踐水平，綜合、客觀、公正地作出認定，既要維護保險合同的契約精神，也要保障被保險人的合法權(quán)益。

首先需要說明的是，保險合同中明確約定重大疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類方法，具有法律上的必要性和合理性。因為保險合同是射幸合同，雙方當(dāng)事人需通過明確約定，界定保險責(zé)任范圍，避免后續(xù)產(chǎn)生權(quán)責(zé)不清的糾紛。但同時我們也要注意到，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法不斷更新完善，而重大疾病保險多為長期保險，合同簽訂后，其約定的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能會逐漸滯后于醫(yī)療實踐的發(fā)展，這也是引發(fā)相關(guān)糾紛的重要原因之一。

針對這一問題，監(jiān)管部門其實已有明確規(guī)范。原銀保監(jiān)會2019年公布的《健康保險管理辦法》第二十三條明確規(guī)定：“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”這一規(guī)定的目的，就是平衡保險合同的契約性與醫(yī)療實踐的發(fā)展性，防止保險公司以合同條款滯后為由，剝奪被保險人的合理理賠權(quán)利。

商業(yè)保險既要嚴格遵循契約精神、恪守合同約定，也要蘊含必要的人文關(guān)懷，兼顧公平正義。結(jié)合健康保險，尤其是長期重大疾病保險的特點，保險公司在設(shè)計保險條款時，對于疾病診斷方式、檢查手段、疾病定義等核心內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)定期開展調(diào)研，主動參考國家衛(wèi)生健康部門、權(quán)威醫(yī)學(xué)機構(gòu)發(fā)布的診療指南和專家共識，及時將前沿、成熟且已廣泛應(yīng)用的診斷手段納入條款約定范圍，避免條款設(shè)計與醫(yī)療實踐嚴重脫節(jié)。同時，保險公司不得利用合同條款的滯后性變相剝奪或限制被保險人依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)獲得理賠的合理權(quán)利，這既是法律的要求，也是行業(yè)誠信經(jīng)營的基本準(zhǔn)則。

在理賠審核環(huán)節(jié)，需要提醒保險公司的是，對于被保險人（尤其是幼兒、老年人等特殊群體）采用的診斷方式雖然與保險合同約定的方式不一致，但如果該診斷方式更科學(xué)、更先進，且對被保險人傷害更小、診斷結(jié)果更準(zhǔn)確的，應(yīng)當(dāng)建立靈活的評估機制，結(jié)合醫(yī)療實踐的普遍認知，綜合判斷被保險人所患疾病是否符合合同約定的“重大疾病”標(biāo)準(zhǔn)，不得機械套用合同條款，以“診斷方式與合同約定不符”為由直接拒絕理賠。

最后，也提醒廣大投保人，包括給孩子投保的家長，在購買重大疾病保險時，應(yīng)仔細閱讀保險條款，重點關(guān)注重大疾病的認定標(biāo)準(zhǔn)、診斷方式等核心內(nèi)容，必要時可向保險公司或?qū)I(yè)人士咨詢，明確自身的權(quán)利義務(wù)；在確診疾病后，及時向保險公司報案，并留存好相關(guān)病歷、診斷證明等證據(jù)材料，若與保險公司就理賠事宜產(chǎn)生爭議，可通過協(xié)商、調(diào)解、訴訟等合法途徑維護自身合法權(quán)益。

人民法院報·6版

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